Fisiomedica informa

Distorsione del ginocchio

Cos’è

Distorsione significa che uno o più legamenti di una articolazione è stato leso a causa di un trauma o di un brusco movimento.

Nel ginocchio, i legamenti più importanti sono quattro:

• Legamento crociato anteriore (LCA)

• Legamento crociato posteriore (LCP)

• Legamento collaterale mediale (o collaterale interno) (LCM)

• Legamento collaterale laterale (o collaterale esterno) (LCL) 

I due legamenti crociati anteriore e posteriore, posti al centro del ginocchio, proteggono l'articolazione durante le sollecitazioni che avvengono lungo l'asse antero-posteriore (quindi dall’avanti all’indietro e viceversa). Gli altri due legamenti invece aiutano a neutralizzare le sollecitazioni laterali.

Cause

Le distorsioni al ginocchio possono essere causate da un movimento sbagliato o da un forte trauma. I legamenti sono tanto più suscettibili alle lesioni quanto più impulsiva è la forza che le determina.

Solitamente le distorsioni colpiscono gli sportivi e sono piuttosto frequenti in sport come il calcio, lo sci, la pallacanestro, l'hockey, il rugby, ed in generale nelle discipline in cui è frequente un contrasto con l’avversario; oppure quando il piede rimane vincolato al terreno mentre il ginocchio viene spinto da un trauma o da un movimento volontario (improvviso cambio di direzione o di andatura) verso l'interno o verso l'esterno. In base al tipo di movimento e al punto di applicazione della forza, la distorsione colpirà più facilmente un legamento rispetto ad un altro.

Le distorsioni a carico del legamento crociato anteriore avvengono generalmente durante le attività sportive in seguito ad un arresto improvviso, ad una torsione (sia interna che esterna), ad un iper-estensione (calcio a vuoto) o ad un violento trauma applicato all'esterno del ginocchio o sul lato interno del piede (in questo caso la lesione si associa spesso con quella del collaterale mediale).

Quando la distorsione colpisce il legamento crociato posteriore, in genere è la conseguenza di un trauma diretto sulla parte anteriore del ginocchio. Es. trauma cruscotto-ginocchio durante un incidente automobilistico; oppure il colpo di un avversario assestato sulla parte anteriore della gamba, sotto il ginocchio stesso.

E’ frequente che il legamento collaterale mediale e il legamento crociato anteriore vengano coinvolti contemporaneamente durante una distorsione al ginocchio. Come per il crociato anteriore, anche il legamento collaterale mediale si può lesionare in seguito ad una rotazione esterna del ginocchio, e specialmente quando un colpo viene applicato nella parte esterna del ginocchio.

Una distorsione può colpire il legamento collaterale laterale a causa di un trauma violento applicato alla parte interna di un ginocchio. Ma in realtà avviene raramente, perché la gamba opposta si comporta da scudo.

Fattori di rischio

Scarso allenamento, scarsa coordinazione ed equilibrio; deficit di forza e flessibilità, mancanza di un adeguato riscaldamento e condizioni ambientali avverse (freddo eccessivo, terreno scivoloso, sconnesso, ma anche eccessivo “grip” ecc.).

Entità della lesione

E’ fondamentale accertarlo per poter pianificare il trattamento.

Una distorsione al ginocchio può andare da una semplice sofferenza a livello microfibrillare (il legamento e costituito da fascetti di fibrille che il trauma può tendere oltre la loro capacità di sopportazione elastica) fino ad una rottura completa dei legamenti. In genere i legamenti vengono fortemente sollecitati ma solo alcune delle fibre che li compongono vengono lesionate.

Sarebbe corretto definire tre livelli di gravità:

1. Primo grado: tutte quelle distorsioni che provocano rotture microscopiche a livello legamentoso e che non interferiscono con la capacità del ginocchio di sostenere il peso corporeo.

2. Secondo grado: il legamento è parzialmente strappato ed aumenta l'instabilità del ginocchio mentre si cammina o quando ci si alza in piedi. A seconda che la lacerazione interessi meno o più del 50% delle fibre totali si parla di distorsione di II grado lieve oppure grave.

3. Terzo grado: rottura completa del legamento che può avvenire nella zona centrale con separazione dei due monconi, oppure a livello della sua inserzione nell'osso (=disinserzione).

Lesioni complicate: Una importante distorsione causa probabilmente lesioni anche di altre strutture interne del ginocchio. Abbiamo già accennato che spesso (circa il 50% dei casi) la distorsione coinvolge contemporaneamente il legamento crociato anteriore ed il legamento collaterale mediale. Anche il coinvolgimento del menisco o la frattura sub condrale è frequente, mentre rara è la lesione contemporanea dei due crociati, anteriore e posteriore.

Sintomi

1. Gonfiore al ginocchio nella fase acuta del trauma.

2. Dolore più o meno intenso intorno all'articolazione.

3. Rigidezza articolare e limitazione dei movimenti (disabilità funzionale)

4. Senso di instabilità del ginocchio durante i movimenti.

Nello specifico:

Distorsione del legamento crociato anteriore:

1. Percezione di uno schiocco all'interno del ginocchio al momento del trauma.
   

2. Dolore imporvviso che impedisce il proseguimento dell'attività sportiva.
   

3. Comparsa di ecchimosi e lividi intorno al ginocchio entro poche ore dalla lesione.
   

4. Instabilità anteriore dell'articolaizone, con la sensazione che il gionocchio scappi in fuori quando ci si alza in piedi.  

Distorsione del legamento crociato posteriore:

1. Leggero gonfiore locale con o senza instabilità articolare.

2. Dolore lieve localizzato nella parte posteriore del ginocchio che aumenta quando la flessione raggiunge e supera i 90° (accovacciamento o inginocchiamento)

Distorsione del legamento collaterale mediale del ginocchio:

1. Dolore e gonfiore locale, spesso lievi o assenti, ma l'assenza di dolore intenso non esclude una lesione grave.

2. Instabilità dell'articolazione che tende a "scappare" verso la parte esterna.

3. Dolore acuto può essere evocato con la digito-pressione della parte interna del ginocchio

Distorsione del legamento collaterale laterale del ginocchio:

1. Dolore e gonfiore locale, spesso attenuati.

2. Instabilità dell'articolazione che tende a "scappare" verso la parte interna posteriore.

3. Dolore acuto può essere evocato con la digito-pressione della parte esterna del ginocchio.

4. Dolore “meniscale”, che si accompagna alla frequente compartecipazione del menisco interno.

Conseguenze dell’entità della lesione sui sintomi:

Generalmente, ma non sempre, i sintomi sono tanto più gravi quanto maggiore è l'entità della lesione.

• Le distorsioni di primo grado causano soltanto un leggero dolore nei gradi estremi di movimento tanto che la persona può camminare tranquillamente.

• Le distorsioni di secondo grado spesso causano dolore durante i movimenti.

• Le distorsioni di terzo grado provocano dolore ancora più intenso ai movimenti.

I legamenti sono abbastanza vascolarizzati ed è per questo motivo che una distorsione importante causa la rapida comparsa di un versamento articolare (emartro), soprattutto in caso di lesione del crociato anteriore. La presenza di sangue all'interno del ginocchio è a sua volta responsabile dell'insorgenza di gonfiore e dolore locale.

Diagnosi

Per formulare la propria diagnosi lo specialista avrà bisogno di sapere esattamente:

1. Il tipo di movimento che ha generato la distorsione.

2. Se durante il trauma è stato avvertito uno schiocco all'interno del ginocchio (in tal caso è probabile che si tratti di una rottura completa del crociato).

3. Dopo quanto tempo è insorto il gonfiore (nelle distorsioni di primo grado il gonfiore è poco accentuato).

4. Dopo quanto tempo è insorto il dolore: se il dolore è stato avvertito immediatamente dopo la ferita (una limitazione dolorosa importante del movimento può insorgere anche dopo un paio di giorni dal trauma).

5. Il senso di instabilità è stato subito avvertito al punto tale da non riuscire a sopportare completamente il peso corporeo?

Il medico poi farà un confronto con l’arto sano, e con la palpazione potrà apprezzare eventuali segni di deformità, gonfiore, presenza di liquido e complicazioni.

Sono stati elaborati anche numerosi test diagnostici che, tramite opportune manovre, valutano il grado di stabilità dell'articolazione e permettono di confermare la diagnosi (test del cassetto anteriore/posteriore, Pivot shift ecc.). Sono però manovre da effettuare dopo qualche giorno dalla lesione, a ginocchio detumefatto. Durante la fase acuta del trauma non sono infatti molto attendibili, e potrebbero provocare dolore.

Un controllo radiografico, in caso di trauma severo serve ad escludere eventuali fratture o distacchi inserzionali.

Nei casi gravi o incerti (o per pianificare con esattezza un intervento chirurgico) si può impiegare la risonanza magnetica per evidenziare con precisione l'entità della lesione, la sua sede e la presenza di complicazioni.

Terapia:

Primo Soccorso: se avete subito una distorsione al ginocchio, dovete immediatamente applicare il protocollo R.I.C.E.:

1. Riposo (ed ev. immobilizzazione)

2. Ice (ghiaccio: 20 min. di applicazione e 3 o 4 ore di riposo, a ripetere, con un po’ di sottile tessuto a proteggere la cute, per 2 o 3 giorni, fino a quando il dolore non è significativamente diminuito)

3. Compressione (con benda elastica)

4. Elevazione (sollevare la gamba colpita con un supporto, per metterla in scarico e consentire un più rapido drenaggio linfatico.

Farmaci antinfiammatori: Dopo la visita il medico potrà prescriverli per alleviare ulteriormente il gonfiore e diminuire il dolore.

Artrocentesi: Il medico, può decidere di effettuare una aspirazione del liquido contenuto all’interno della cavità articolare, tramite una piccola ago-cannula. L'aspirazione di sangue aiuta a ridurre il dolore e favorisce la diagnosi.

Trattamento conservativo: E’ il trattamento più comune, indicato d’elezione nelle persone sedentarie ed anziane; il programma di riabilitazione standard prevede il rinforzo della muscolatura della regione anteriore della coscia (quadricipite). Il potenziamento di questi muscoli, come una sorta di bretelle naturali, contribuirà a stabilizzare maggiormente l'articolazione riducendo il rischio di nuove distorsioni. Modernamente molte terapie fisiche sono utilmente impiegate, tra esse gli ultrasuoni-crio, la laser-terapia e soprattutto la TecarTerapia, la propriocezione computerizzata.

Il trattamento conservativo costituisce anche una buona strategia (trattamento pre-chirurgico) in caso di probabilità di successivo trattamento chirurgico. Il soggetto con muscolatura tonica, con propriocezione attivata, con articolazione sgonfia e non infiammata affronterà l’intervento in condizioni certo enormemente migliori e la sua successiva riabilitazione sarà più efficace e più rapida.

Trattamento chirurgico: Si rende necessario soltanto nel caso sia presente una forte instabilità articolare, infatti una lesione completa difficilmente va in contro a guarigione spontanea a causa della netta separazione e dell'allontanamento dei due capi di lesione. A volte invece, se la lesione legamentosa non è molto severa e vi è invece una evidente lesione meniscale, si procede selettivamente ad una meniscectomia tramite artroscopia.

1. Legamento crociato anteriore, esso può essere ricostruito chirurgicamente usando una parte del tendine rotuleo (2 volte più resistente del LCA) o prelevando tessuti dai tendini del muscolo gracile e semitendinoso (insieme sono 4 volte più resistenti del LCA). Non è necessario operare in urgenza dato che si ottengono migliori risultati quando la fase acuta è stata superata ed il paziente si è preparato fisicamente per prevenire l'ipotrofia muscolare postoperatoria. L'intervento è solitamente svolto in artroscopia.

2. Legamento crociato posteriore (evento comunque abbastanza raro: 5-10% dei casi gravi) l’intervento è più complesso e se la lesione è isolata si tenta un trattamento conservativo (intenso rinforzo del quadricipite) Se il trattamento conservativo fallisce ed è presente instabilità cronica va valutata l'ipotesi di intervento chirurgico di ricostruzione, (o di ancoraggio, se si tratta di distacco) in artroscopia.

3. Legamento collaterale mediale: tende a cicatrizzare spontaneamente quindi solitamente viene scelto il trattamento conservativo caratterizzato da immobilizzazione iniziale con tutore, terapia fisica e riabilitazione. Durante  il periodo di immobilizzazione, nei casi meno gravi, può essere concesso il carico. Nelle lesioni di III grado viene scelto l'intervento chirurgico di sutura e/o di rinforzo.

4. Legamento collaterale laterale: solitamente viene scelto il trattamento conservativo caratterizzato da terapia fisica e riabilitazione, esso tende infatti a cicatrizzare spontaneamente.

5. Distorsione associata di LCA e LCM: richiede l'intervento chirurgico di ricostruzione del crociato e riparazione del collaterale mediale. In una prima fase verrà effettuato un trattamento conservativo con un programma di riabilitazione funzionale per il LCM; successivamente si passerà all'intervento di ricostruzione chirurgica del crociato anteriore.

Il successivo programma riabilitativo varia in base al trattamento e al tipo di legamento lesionato, e l’armamentario è veramente ampio, compresa la propriocezione computerizzata. Tuttavia vista la delicatezza dell’iter, soprattutto negli sportivi, nei giovani e nelle persone con una aspettativa di vita attiva, il trattamento deve essere gestito da personale esperto, specializzato nel trattare questo tipo di patologie, e sotto la sorveglianza di uno specialista Fisiatra che possa disporre, via via che il recupero procede, quelle ottimizzazioni ed aggiustamenti sempre necessari, per procedere senza intoppi la corsa verso la guarigione.

Prognosi e tempi di recupero

Grazie ad un adeguato trattamento riabilitativo ed a una ottima terapia fisica circa il 90% delle persone che hanno subìto una rottura del legamento crociato anteriore e l'80% di quelle in cui la lesione ha interessato il crociato posteriore recuperano completamente l'efficienza articolare perduta. La quasi totalità delle distorsioni a carico del collaterale mediale e la maggior parte delle lesioni del collaterale laterale, ha una prognosi eccellente.

Generalmente le distorsioni al ginocchio di primo grado o di secondo grado lieve che interessano i legamenti collaterali possono guarire in 2-4 settimane, mentre per lesioni più severe possono occorrere anche 4-6 mesi di riabilitazione. Dopo una distorsione al ginocchio è importante non forzare il ritorno all'attività agonistica o agli allenamenti in quanto questo, con supporti riabilitativi non completi, potrebbe favorire nuovi episodi distorsivi. Complicanze come l'artrosi al ginocchio possono insorgere dopo molti anni (10-20) in caso di lesioni importanti del crociato anteriore o posteriore non ben trattate.

Prevenzione

La prevenzione delle lesioni legamentose (distorsione al ginocchio) è molto simile a quella delle lesioni tendinee. Purtroppo, nella maggior parte dei casi le distorsioni sono causate da incidenti e questi non sono prevedibili. E' però possibile contribuire a ridurre il rischio di lesioni spontanee seguendo alcune semplici regole:

• Eseguire un adeguato riscaldamento ed esercizi di stretching prima di iniziare l'allenamento o la competizione sportiva.

• Esercitare e rinforzare i muscoli che stabilizzano l'articolazione del ginocchio, in particolar modo il quadricipite ed il vasto mediale.

• Aumentare gradualmente l'intensità degli allenamenti senza strafare.

• Utilizzare calzature adeguate.

• Se vi sono problemi di dismetria tra gli arti inferiori o problemi di appoggio parlatene con il vostro medico: dei plantari adeguati potrebbero diminuire significativamente il rischio di subire una distorsione.

• Assicuratevi dell'idoneità del materiale sportivo utilizzato: tacchetti delle scarpe, agganci per gli sci, indumenti, taping, fasciature ecc.

• Mantenete il vostro peso corporeo nella norma

• Fate attenzione ai terreni sconnessi in cui vi esercitate, evitandoli se possibile

Prevenzione avanzata

La scoperta più rivoluzionaria nella prevenzione, nel campo delle distorsioni del ginocchio, riguarda l’uso della “Propriocezione computerizzata”. L’idea, del Prof. Riva (presidente della ISSP: International Society of Proprioception and Posturology) è che allenamento propriocettivo ad alta frequenza migliori la prestazione, protegga l’atleta dagli infortuni e ne allunghi la carriera.  Questo risultato è stato ampiamente dimostrato da numerosi lavori scientifici. In pratica, il ns. sistema muscolare è in grado di supportare attivamente i legamenti nel tenere congrue le articolazioni ma, per entrare in funzione ha bisogno di un tempo di attivazione e di una ben calibrata energia. Tutto dipende dallo specifico allenamento atto a sviluppare quelli che comunemente chiamiamo “riflessi”.  Basta immaginare la differenza di reattività di un equilibrista, rispetto ad un sedentario. Bene, la novità è che grazie all’informatica applicata, è possibile accelerare in maniera incredibile la velocità di acquisizione di questi “riflessi” anzi è possibile indurli artificialmente. Molti club di serie A (nel calcio, nella pallacanestro etc.) sono già dotati di queste postazioni e la percentuale di danni ai legamenti è calata drasticamente.