Fisiomedica informa

Spalla bloccata (frozen shoulder)

Cos’è

La spalla bloccata (che gli autori anglosassoni chiamano pittorescamente spalla congelata), o capsulite adesiva, è una condizione invalidante e dolorosa che affligge questa importante articolazione. I pazienti che ne soffrono lamentano rigidità articolare con limitazione dei movimenti e dolore, ma senza segni di infiammazione. Le cause di origine non sono ancora state completamente chiarite e spesso la patologia insorge senza alcuna causa apparente. Viene colpita la capsula (manicotto di tessuto connettivo denso che avvolge l'articolazione della spalla sostenendo e stabilizzando i capi ossei che la formano) ed i tessuti che la compongono appaiono come una cicatrice fibrotica ed ispessita.

Come abbiamo più volte detto, in condizioni normali l'articolazione della spalla, grazie alla sua particolare conformazione anatomica, permette di compiere una gamma di movimenti ampia e raffinata. Quando un paziente è affetto da spalla congelata però, inspiegabilmente, la capsula diventa rigida e forma delle aderenze. La perdita di elasticità (aumento dei fibrociti) e la compromissione di alcune strutture anatomiche con cui prende contatto causa il dolore e la tipica limitazione dei movimenti.

In particolare, diminuisce la possibilità di movimento sia attivo che passivo. In altri termini la limitazione è presente sia quando il paziente tenta da solo di muovere il braccio, sia quando questo viene mosso dal medico che lo esamina. La diminuzione del movimento passivo è una delle caratteristiche che distingue la spalla congelata da altre patologie come la lesione della cuffia dei rotatori. E’ importante non confondere i sintomi della spalla congelata da quelli di altre patologie come la tendinite, la tendinopatia calcifica, la rottura della cuffia dei rotatori, l’artrosi e l'artrite. Un altra caratteristica di questa patologia è che la limitazione articolare si registra su tutti i piani del movimento e soprattutto in rotazione esterna.

Cause

1. Spesso insorge senza alcuna causa apparente.

2. A volte, ma raramente, si sviluppa in seguito ad una ferita di natura traumatica a carico della spalla (lussazione, frattura, contusione ecc.).

Fattori di rischio predisponenti

• Età: la spalla congelata insorge più frequentemente in soggetti di età compresa tra i 40 ed i 60 anni.

• Sesso: la capsulite adesiva colpisce maggiormente le donne, che hanno un rischio doppio/triplo rispetto agli uomini

• Diabete: circa il 35-40% dei diabetici di tipo I soffrono anche di spalla congelata, ed il 10-20% dei pazienti affetti da diabete di tipo II.

• Disfunzioni tiroidee

• Malattie sistemiche con alterato metabolismo dei grassi: cardiovascolari, m. di Parkinson, ipercolesterolemia, artrite, malatt. autoimmuni etc.

• Storie pregresse di dolore alla spalla ed immobilità: Lesioni con lungo periodo di immobilità non seguita da un adeguato programma di riabilitazione.

• Utilizzo prolungato di alcuni farmaci: Anticonvulsivanti

Sintomi

Una spalla congelata causa un tipico insieme di sintomi che già ad un esame clinico possono orientare il medico verso la diagnosi della malattia. Il sintomo più importante è la limitazione del movimento associata a dolore. Tale sintomatologia, come abbiamo visto, è però comune ad altre malattie che colpiscono la spalla. Anche per questo motivo è molto importante rivolgersi ad un medico alla comparsa di uno o più dei seguenti sintomi:

1. Limitazione del movimento della spalla: stranamente questa malattia colpisce con più facilità la spalla dell'arto non dominante; talvolta colpisce contemporaneamente entrambe le spalle (circa 10% dei casi).
   

2. Dolore alla spalla: si tratta di un dolore solitamente acuto e piuttosto intenso, talvolta associato a gonfiore e localizzato soprattutto nella parte superiore esterna della spalla.
   

3. Impossibilità di svolgere normali gesti quotidiani come radersi, allacciarsi il reggiseno o spazzolarsi i capelli.

4. Il dolore si intensifica durante il riposo notturno, soprattutto se ci si addormenta appoggiandosi sul fianco e sulla spalla dolente.
   

 

Diagnosi

Normalmente la diagnosi è clinica, cioè allo specialista, Fisiatra o Ortopedico, basta valutare le risultanze di una accurata visita (anamnesi, sintomi, segni, test). Il medico però, può decidere di prescrivere una radiografia, per escludere altre lesioni specifiche o artrosi. Raramente è richiesta una risonanza, più indicativa nella lesione della cuffia dei rotatori.

Esami del sangue, possono essere effettuati per valutare la presenza di malattie predisponenti come l'ipercolesterolemia, il diabete e le disfunzioni tiroidee.

Evoluzione (se lasciata a se stessa: tipicamente tre tempi)

Fase di raffreddamento: (6-12 settimane) E’ la fase iniziale e più dolorosa della patologia, il dolore aumenta con il tempo ed il paziente istintivamente limita sempre più i movimenti; vi è ancora una buona mobilità, ma diminuisce progressivamente.

Fase di congelamento: (a volte dura 4-6 mesi) Aumenta la rigidità articolare, mentre il dolore tende ad alleviarsi.

Fase di scongelamento: (circa 1 anno) Graduale miglioramento della mobilità, mentre il dolore continua a diminuire.

Terapia:

Il trattamento della spalla dolorosa si pone come obiettivo la drastica riduzione dei tempi evolutivi, con riduzione del dolore ed il riacquisto della mobilità perduta. Spesso il paziente trova sollievo e percepisce dei chiari miglioramenti in poche settimane.

Esercizi di allungamento e mobilizzazione (pompage): per migliorare il range di movimento della spalla e per minimizzare la perdita di tessuto muscolare. Questi esercizi vanno eseguiti più volte al giorno con una tecnica dolce, senza sforzare la capsula, inizialmente sotto la supervisione di un terapista esperto, poi, se possibile, anche in completa autonomia

Calore e Fototerapia: Radar, Infrarossi, Laser CO2, possono contribuire ad allentare il blocco articolare grazie all'aumentata vasodilatazione locale. Utilissima la TECAR, specie se utilizzata in resistivo con protocolli “dinamici”. Particolarmente utile risulta svolgere esercizi in acqua a 32° (Idrokinesiterapia) proprio per sfruttare appieno l'effetto benefico di calore e movimento. Per accelerare il recupero è utile una nuovissima forma di TENS (corrente elettrica antalgica) chiamata FREMS che è in grado, oltre che di ridurre il dolore anche di aumentare sensibilmente la circolazione locale, con un effetto duraturo nel tempo.

Ultrasuoni-crio: Paradossalmente, nella prima fase, detta di raffreddamento, è utile associare applicazioni di ultrasuoni con un particolare manipolo ghiacciato, tenuto a -2 o -4 C°, il tutto contrasta l’evoluzione delle aderenze.

Iniezioni locali di cortisone a volte sono necessarie per ridurre il dolore negli stadi iniziali. Al loro posto, in questa fase o durante il riacutizzarsi dei sintomi dolorosi, si possono utilizzare farmaci antinfiammatori (FANS) per iniezione intramuscolare o in compresse, ma anche tramite gel da applicare localmente.

Attualmente in sperimentazione: ma non ancora controllati con assoluta certezza nei loro effetti a distanza, metodi che prevedono l'iniezione locale di sostanze in grado di "sbloccare" in breve tempo le aderenze.

Precauzioni: Durante tutto il periodo riabilitativo andranno evitati movimenti bruschi ed impegnativi come il sollevamento di carichi pesanti con il braccio dolente. Da evitare anche i movimenti ripetitivi (il lavatore di vetri). Solitamente la fase cosiddetta di “Congelamento" è la meno sensibile ai trattamenti, perciò il persistere del dolore e la ridotta mobilità in questa fase non devono demoralizzare il paziente, anzi si deve continuare ad insistere con le terapie intraprese tra cui la fisioterapia è fondamentale.

Grazie a questi accorgimenti la maggior parte dei pazienti che soffrono di spalla congelata recupera più o meno completamente la funzionalità dell'articolazione. Può però succedere che anche con tutto l’impegno dei terapeuti e la costanza del paziente i trattamenti risultino inefficaci. Il medico può anche decidere di optare per l'intervento di “release capsulare” da svolgere in artroscopia. In questo caso, dopo l'intervento, andrà immediatamente iniziato un programma di micromobilizzazione passiva associato a terapia fisica per evitare che l'immobilizzazione favorisca la ricomparsa della malattia.

Da evitarsi invece una manipolazione sotto anestesia per rompere le aderenze della spalla dolorosa. Le statistiche di questo tipo di azione infatti, dimostrano quanto sia potenzialmente dannosa; può, se pur raramente, causare fratture omerali e lesioni ai tendini che compongono la cuffia dei rotatori.

ESERCIZI PER LA SPALLA CONGELATA
	ESERCIZIO A PENDOLO, tipo Codman: in piedi flettere il busto in avanti (45-90°) appoggiandosi con l'arto sano su un supporto (ad es. un tavolo); rilassare i muscoli della spalla lesionata e dondolare l'arto dolcemente: avanti/indietro; internamente/esternamente; con movimenti circolari in senso orario/antiorario ed aumentando gradualmente l'ampiezza del cerchio. Durante i movimenti mantenere i muscoli quanto più rilassati possibili. Ripetere ciascun movimento 10-15 volte. Questo esercizio può essere utile anche nella fase di riscaldamento iniziale o defaticamento finale per migliorare la funzionalità del complesso della spalla e prevenire gli infortuni.
	ESERCIZIO DI ROTAZIONE INTERNA dietro la schiena: afferrare con la mano dell'arto sano l'estremità superiore della bacchetta (o dell'elastico) e con quella dell'arto da riabilitare la parte inferiore. Portare l'elastico dietro la schiena come riportato in figura e con la mano dell'arto sano sollevare lentamente la bacchetta e l'altro arto più in alto possibile. Mantenere la posizione per cinque secondi, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza e ripetere dieci volte.
	ESERCIZIO DI ESTENSIONE DELLA SPALLA: in piedi afferrare la bacchetta dietro la testa mantenendo i gomiti estesi all'altezza dei fianchi come riportato in figura. I palmi delle mani devono essere rivolti all'indietro (mano prona). Lentamente spingere la bacchetta all'indietro in modo da allontanarla dal corpo senza flettere il busto in avanti. Mantenere la posizione di massima estensione per 5 secondi, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza e ripetere dieci volte. Partendo dalla stessa posizione ripetere il movimento estendendo un solo arto per volta. Come nel caso precedente eseguire 10 ripetizioni per lato mantenendo la posizione di massima estensione per cinque secondi; quindi ripetere per il lato opposto. Per concludere sollevare lentamente verso l'alto la bacchetta afferrandola con entrambe le mani (presa in pronazione) fino a quando la mobilità lo consente (piegare i gomiti ma senza coinvolgere il trapezio nel movimento; le clavicole andranno quindi mantenute verso il basso)
	STRETCHING DEI MUSCOLI DELLA SPALLA: In piedi, lentamente, cercare di avvicinare la parte interna del gomito dell'arto dolente alla spalla del braccio controlaterale, aiutandosi con la mano opposta come riportato in figura. Senza sforzare troppo l'allungamento, mantenere la posizione per venti secondi e tornare lentamente nella posizione di partenza. Ripetere 5-6 volte
AVVERTENZE: prima di eseguire questi esercizi per aumentare la mobilità della spalla e migliorare l'elasticità dei muscoli e dei tendini che compongono la cuffia dei rotatori chiedete un parere al vostro medico. In particolare ricordate di eseguire sempre un riscaldamento generale prima di iniziare i movimenti di stretching; indossate indumenti comodi che non impediscano i movimenti; scegliete un ambiente rilassante e rispettate la corretta tecnica di respirazione; evitate i movimenti bruschi e gli eccessivi allungamenti. Se insorge dolore alla spalla durante i movimenti, sospendete immediatamente gli esercizi e rivolgetevi ad un medico se il dolore è particolarmente intenso o non scompare dopo qualche giorno di riposo.